【全球熱聞】自費“神藥”進集采，或陷量價兩難

集采這艘大船自開航以來，每次“招標”都會掀起一陣風浪。

從化藥到中成藥，從心臟起搏器到冠狀球囊，從種植牙到生長激素……范圍越來越廣，涉及品種越來越細分，凡集采所涉之地，對于原先的市場競爭格局和規(guī)則都是一次顛覆和挑戰(zhàn)。

(資料圖)

這次，集采“拋錨”的區(qū)域來到了自費藥。

近日，“八省二區(qū)”省際聯(lián)盟即將開展的第四批藥品集采名單引起了行業(yè)極大的關注。

在其最終敲定的18款藥品中，注射劑占了較大篇幅，更令業(yè)界關注的是，其中13款藥品屬于自費藥，尚未進入醫(yī)保目錄名單。值得注意的是，這些自費藥品中，不乏被稱為“神藥”的重點監(jiān)控目錄內藥品。

這并不是非醫(yī)保品種身影第一次出現在集采當中，但規(guī)模較大，占比超60%的狀況尚屬首次。

省際聯(lián)盟的集采往往是為全國同品種集采積累經驗，照此來看，未來會有越來越多的自費藥登上集采這艘大船嗎？

作為首批大規(guī)模納入集采名單的自費藥，這些品種又有什么特別之處？除了降價，集采還會帶來哪些影響？

自費藥進集采背后，“神藥”身影閃現

集采“風暴”蔓延至醫(yī)保目錄外，是否意味著更多自費藥納入集采成為大概率事件？

從并不在醫(yī)保內的種植牙被集采開始，“萬物皆可集采”的思路就深入人心，此次自費藥品進集采，可以說是延續(xù)了類似的思路，也引發(fā)了業(yè)界諸多猜測。

集采的“小目標”之一，是國家和省級實施的集中帶量采購藥品總數在2022年累計達到350個以上，在2025年達到500個以上。照目前集采的進度來看，顯然還有一段距離。

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才表示，對于臨床用量比較大的一些藥品，例如罕見病用藥，腫瘤用藥等，如果能通過集采把價格降到合適的水平，未來逐步地被納入醫(yī)保目錄，也不排除有這個可能。

此外，他解釋稱，2021年醫(yī)保目錄內藥品總數為2860種，但其中大部分藥品可能臨床用量不大，價格也并不高，對這些醫(yī)保內的藥品進行集采的意義并不大。

與之相反，此次被納入“八省二區(qū)”集采名單上的多款藥此前都被曾進入過國家或地區(qū)重點藥品監(jiān)控名單，多數屬于臨床用量較大的藥品，價格也有下降的空間。要知道，集采并非簡單的“壓價”，而是為了擠出藥品“帶金銷售”的水分，更多的減輕患者用藥負擔。

這種情況下，集采名單向非醫(yī)保目錄延伸，也就可以理解了。

2020年第二批國家組織藥品集中采購名單公布時，他達拉非片、注射用紫杉醇 （白蛋白結合型） 、安立生坦等幾個品種同樣未被納入國家醫(yī)保目錄內 （2017版、2019版醫(yī)保目錄） ，業(yè)內在感到降價“壓力”的同時，也同樣意識到，制藥生產廠家足夠多，品種銷售規(guī)模大，集采“百無禁忌”。

但從此次“八省二區(qū)”公布的名單分類來看，中選藥品最突出的標簽可能是同為“重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄”的成員 （或歷史成員） 。

從上圖可以看出，13款非醫(yī)保目錄用藥均為注射劑，且其中8款藥品進入過國家/地區(qū)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄。

關于重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，徐毓才表示，行業(yè)里有一類藥品被稱為“神藥”，往往是指臨床使用廣泛，但適應癥較多，針對性不強的一類藥品。

簡單來說，就是好像什么都能治，哪個病的治療里都有它，這類藥品有很多別名，媒體和大眾戲稱為“神藥”，三明等地區(qū)也曾將其命名為輔助用藥。

該類藥品最顯著的特征之一，就是臨床用藥量較大，金額高，往往能排進醫(yī)療機構年度用藥前十名。

對于這類藥品的監(jiān)管，徐毓才告訴《財健道》，2019年，國家衛(wèi)健委要求全國二級以上醫(yī)療機構上報醫(yī)院用藥量排名前20的藥品，匯總至省級單位乃至全國范圍后，由專家進行研判，剔除基本用藥，發(fā)布了第一批重點監(jiān)控藥品目錄名單，對其使用量進行監(jiān)控，一旦用量超標，醫(yī)保局就會跟藥品銷售的供應商進行談判降價，甚至是停止其一段時間的銷售。

此次納入集采，對于此類“神藥”市場無疑是一個巨大的沖擊。

自費藥放量左右為難

集采工作的基本邏輯是以量換價，在自費藥市場，缺少了醫(yī)保支付“帶量”這一大前提，后續(xù)發(fā)展能否令人滿意呢？

必須先強調的一點是，屬于“神藥”的時代已經漸漸過去了。

全國各地對自費藥品在患者知情同意、合理用藥方面均有程度不一的要求。以陜西省為例，其漢中市漢臺區(qū)醫(yī)保局建立了及時發(fā)現預警機制，對醫(yī)保報銷后個人負擔費用進行預警監(jiān)測，年度累計自費金額超過1萬元即觸發(fā)黃色預警，超過2.6萬元即觸發(fā)紅色預警。

即使沒有此類“硬核”政策加持，在采取DRG/DIP付費模式后，醫(yī)療機構也會控制自費藥用量。DRG付費是一種按病種打包付費的方式，在DRG付費模式中，對于醫(yī)療機構來說，病人使用的藥品、耗材、檢查等所有診療服務都是成本，醫(yī)療機構主動減少使用其使用的意愿會非常強烈。

徐毓才補充道，DRG/DIP付費模式在去年引發(fā)的效應在某些地區(qū)可能還不太明顯，但從2022年開始，隨著DRG/DIP改革的深入，醫(yī)療機構會越發(fā)主動地提質控費增效，自費藥品中臨床療效不明確的輔助用藥和重點監(jiān)控藥品在醫(yī)療機構使用量將大幅度下降。

國家衛(wèi)健委發(fā)布的數據顯示， 2020年三級公立醫(yī)院的輔助用藥（依據第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄計算）收入占比為1.72%，較2019年下降2.70個百分點。2020年二級公立醫(yī)院重點監(jiān)控藥品 （依據第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄） 收入占比為2.08%，較2019年下降3.55個百分點。

不難想象，在當前市場和政策雙面沖擊下，所謂“神藥”的日子本身就沒有以前那么好過了。

還需要注意的是，本次“八省二區(qū)”省際聯(lián)盟集采的主體是各聯(lián)盟省份公立醫(yī)療機構和軍隊醫(yī)療機構，不包括一些自費藥品的主要使用場景——院外藥店。少了院外藥店的加持，藥品集采報量會更有限。

自費藥品因為不在醫(yī)保目錄內，所以醫(yī)療機構很難給企業(yè)一個“兜底”的保證，未來面臨的不確定性較強?！爱斎灰部梢酝ㄟ^醫(yī)保局或醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)，統(tǒng)計藥品使用情況，給企業(yè)成承諾一定的量。”徐毓才對《財健道》表示。

集采要求自費藥有足夠用量，上述原因限制自費藥的“發(fā)揮”，兩種力量的夾擊下，自費藥的放量處于尷尬的位置。

沒有量的保障，何談價的折扣？從這個角度來看，相比醫(yī)保目錄藥品，自費藥在集采中的降價幅度可能不會那么大。

徐毓才提醒，我們在討論自費藥降價幅度的時候，還要考慮另一個問題。自費藥用量大價格高，利潤空間可能也比較大，市場競爭是比較激烈的。如果企業(yè)以提高市場占有率為目的，那么在降價上也會增加一些動力。

在第二批國采的時候就發(fā)生過這一幕。

第二批國采納入了一款自費的肺動脈高壓用藥安立生坦片，集采后安立生坦片的價格從77.05元/片降到20.00元/片，降幅達到74.04%，遠超53%的平均降幅。

彼時安立生坦片品種在國內規(guī)模尚不大，處于高速增長期。原研藥品生產企業(yè)葛蘭素史克的市場份額有萎縮之勢。集采無疑是加速了市場格局的變化，集采后，江蘇豪森市場份額快速增長，浙江華海市場份額占比從0.08%一躍提高至17.86%；未進集采的葛蘭素史克和正大制藥市場份額占比一落千丈。

前車之鑒在此，恐怕再有底氣的企業(yè)也不敢缺席集采的價格戰(zhàn)。而最終的降價幅度將取決于企業(yè)對集采量和市場占有率兩個因素的權衡。

毋庸置疑，集采將進一步導致自費藥價格內卷，惠及一部分有用藥需求的老百姓。

與此同時，集采沖擊下的“神藥”們是否還能保證昔日的“吸金”能力，值得我們拭目以待。

（作者為《財經》研究員）

關鍵詞： 醫(yī)療機構 重點監(jiān)控 市場份額