風控能力不足等 “惠民?！痹摪押檬罗k好

中國銀保監(jiān)會有關部門負責人6月2日就《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》(以下簡稱《通知》)答記者問時表示，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險存在一些問題：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價;目前部分承保公司業(yè)務經(jīng)驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，業(yè)內俗稱“惠民保”，是由地方政府及相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險。這一保險業(yè)務增長迅速，數(shù)據(jù)顯示，去年共有179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

應該說，“惠民保”給人們帶來了“真金白銀”的好處，有利于構建民生事業(yè)保障網(wǎng)。一方面，“惠民保”能夠對基本醫(yī)保和大病保險無法覆蓋的醫(yī)療費用進行補充，減輕人們的醫(yī)療費用負擔;另一方面，近年來，人們健康保障意識逐步提升，價格相對便宜的“惠民保”一定程度上滿足了一些人的保險需求。

以廣東為例，截至2020年末，廣州、佛山等多地均以不到200元的定價提供超過200萬元的風險保障，有效防止群眾“因病致貧”“因病返貧”;珠海、佛山等地在全國率先實現(xiàn)既往患有疾病可?？少r，佛山2020年全年賠付帶病投保人群(惡性腫瘤)560人次，賠付金額808萬元，人均減負1.44萬元。

然而，“惠民保”受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設，能夠實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。由于目前大多數(shù)項目剛啟動，業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，難免出現(xiàn)了一些問題。

此時出臺《通知》，規(guī)范相關經(jīng)營行為、提升服務質量，顯然是要把好事辦好，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。

一方面，中國銀保監(jiān)會有關部門負責人在介紹《通知》制定的總體思路時，表示鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設，有效發(fā)揮市場機制作用。這一定調，明確了是要扶“惠民保”走上正軌，而不是限制其發(fā)展。

另一方面，《通知》對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經(jīng)營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求。監(jiān)管將要重點查處的問題也招招命中要害——保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎;未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息……監(jiān)管利刃出鞘，目的很明顯，就是要著眼于行業(yè)長遠發(fā)展，維護市場秩序、更好地保護好保險消費者合法權益。

《通知》是首份針對“惠民保”的監(jiān)管文件，隨著監(jiān)管的常態(tài)化和行業(yè)自律意識的提升，期待將要邁入規(guī)范化運作新階段的“惠民保”能把好事辦好，給人們帶來更多實惠。

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